[심리학개론] Lec 09 - 정신장애

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서울대학교 박승진 교수님의 심리학개론 22-1 의 Lecture note 입니다.

1. 정신장애의 규명

• 이상(abnormal) 이란 무엇인가?
  • 정신장애(mental disorder) 의 정확한 정의에 대한 보편적 동의는 없음.
  • 일반적으로는 유의한 심리적 고통과 역기능을 초래하는 행동, 사고, 정서에 있어서 지속적 장해(disturbance), 혹은 역기능(dysfunction)
  • 본인 스스로는 괴롭지 않아도 주변 사람이 괴로운 경우 (역기능을 초래)
• 정신장애의 개념화
  • 지난 200년동안 정신적인 이상은 주로 의학 모델에 의해 이해되어 왔음.
  • 그 전(~1800년) : 악마나 귀신이 씌였다, 예언자 등으로 치부. 인권이 박해당함.
    • 장애(disorder) : 일련의 관련된 징후와 증상 (명확한 원인이 밝혀지지 않음.)
    • 병(disease) : 신체에 영향을 주는 ‘밝혀진’ 병리적 과정
    • 진단(diagnosis) : 장애나 병이 현존하는지 아닌지에 대한 결정.
    • ex) 우울증 : 우울감이 드는 증세, 왜 우울감이 드는지에 대한 뇌의 매커니즘은 밝혀지지 않음. 우울장애 등으로 부름.
  • 의학 모델의 장점 : 정신장애를 겪는 사람들을 비난하기보다는, 보호와 치료를 받을 필요가 있다는 것을 이해하게 해 준다는 점.
  • 신경과 : 이미 매커니즘, 기전이 발견된 정신 질환의 경우 신경과로 가게 됨.
  • 정신건강의학과 : 매커니즘이 밝혀지지 않은 경우 가게 됨. ex)치매 (신경인지장애)는 둘다 있음.
  • 신체 질환과는 달리 정신질환의 진단은 신체적 검사가 아닌 내담자의 주관적 보고에 의존한다는 문제점이 있음. (다른 병의 진단과 차이가 큼.) 단 하나의 예외사항 : 지능검사(70 이하의.)
  • 정상적 인간 행동마저 병리화시키는 경향성이 있을 수 있음.
• 정신장애의 분류 : The DSM (메뉴얼)
  • 1952년 미국 정신의학회에서 ‘정신장애에 대한 진단 및 통계 편람’ 초판 발행
  • 임상가와 연구를 위한 공통된 진단체계의 필요성에 대해
  • 1판과 2판은 정신분석적 용어의 다수 사용 -> 다소 애매한 진단 기준
  • 1980년 DSM-III가 획기적 변화 : 진단에 필요한 자세한 증상 목록을 포함, 그 갯수로 정신장애를 판단.
  • 2013년 DSM-5 : 200개 이상의 정신장애, 22개의 주요 범주
  • 연구와 진단을 위한 ‘Golden standard’, 그러나 진리는 아님.
• ICD-10 (International Classification of Diseases-10)
  • 질병모델에 근거한 국제질병분류체계
  • 세계보건기구(WHO)에서 발간
  • 정신장애는 F00-F99(F코드) : 의료보험에서는 이 코드를 사용하여 집계하고 보험료 청구.
  • 100개의 하위 장애로, 정신장애를 진단,분류함.
  • 2018년 ICD-11 발간. (게임 장애?)
• DSM-5 진단기준의 예 (주요 우울 삽화)
  • 9가지 증상 중 5개 이상의 증상이 거의 매일 연속적으로 2주 이상 나타나야 함. 1과 2가 반드시 하나 이상 포함되어 있어야 함.
    • 하루의 대부분, 그리고 거의 매일 지속되는 우울한 기분이 주관적 보고나 객관적 관찰을 통해 드러남
    • 거의 모든 일상활동에 대한 흥미나 즐거움이 하루의 대부분 또는 거의 매일같이 뚜렷하게 저하되어 있음.
    • 체중조절을 하고 있지 않은 상태에서 현저한 체중감소나 체중 증가, 또는 현저한 식욕감소나 식욕 증가.
    • 거의 매일 불면이나 과다수면
    • 거의 매일 정신운동성 초조나 지체를 나타냄
    • 거의 매일 피로감이나 활력상실을 나타냄
    • 거의 매일 무가치감이나 과도/부적절한 죄책감을 나타냄
    • 거의 매일 사고력이나 집중력의 감소, 또는 우유부단함이 주관적 호소나 관찰에서 나타남
    • 죽음에 대한 반복적 생각이나 특정 계획 없이 반복적으로 자살에 대한 생각, 자살 기도, 자살하기 위한 구체적 계획을 세움
  • 주요 우울 삽화 + 조증 증상이 있으면 양극성 장애라고 봄.
• 정신장애의 원인
  • 정신 장애가 특정 패턴의 원인에 의해 일어난다는 기본적 의학 모델은 지나친 단순화. (ex 우울증은 세로토닌 부족으로 인해 일어나는 장애이다)
  • 정신 장애를 생물학적, 심리학적, 사회적 요소의 상호작용 결과로 설명하는 통합된 생물심리사회학적 관점이 현재 대다수 심리학자들의 관점
  • 취약성-스트레스 모델
    • 사람들은 내적(생물, 심리학적) 요인과 외적(환경적) 요인에 의해 정신장애 발병
    • 정신장애에 대한 발병 경향성은 스트레스에 의해 유발될 때까지 잠재되어 있다고 함.
  • 생물학적 측면 : 유전적 요인, 후생적 영향, 생물화학적 불균형, 뇌 구조와 기능의 이상 ex) 갑상선의 기능저하 -> 우울증과 비슷한 증상.
  • 심리적 측면 : 비적응적 학습과 적응, 인지적 편향, 비기능적 태도와 대인관계의 문제.
  • 사회적 측면 : 스트레스와 관련된 구조적 환경, 사회 변화 ex) 취약점이 없는 사람도 큰 스트레스를 받게 되면 정신장애가 걸릴 수 있음.
• 낙인(stigma)
  • 정신과적 진단은 때로 낙인을 작용함.
  • “정신장애는 유약함의 증거” , “정신장애자는 위험”, 부정적 고정관념과 편견을 유발
  • 진단 가능한 정신장애를 가진 사람들 (60%) 정도가 치료를 받지 않음.
  • 정신장애인에 대해 이런 교육을 해도 낙인을 없애주지는 못함
  • 우리가 가진 고정관념과 편견은 잘못됨.
    • 퇴원시키기 위험하다고 판단되어 몇년간 입원한 환자를 퇴원시킨 후 추적조사한 결과, 지역사회에 아무런 해를 끼치지 않았으며, 정신장애를 가지지 않은 사람보다 더 공격적인 모습을 나타내지는 않음.
    • 명령하는 듯한 환청 / 약을 잘 복용하지 않는 경우에는 위험할 수 있으나, 보통은 온순함.
  • 낙인은 진단받은 사람 스스로의 자기개념과 자존감에도 영향을 줌.
    • 나는 ADHD이니까 어차피 공부 안해도 돼
    • 난 조현병이니까 내 인생은 끝났어
    • 진단을 할 때의 주의할점?

2. 불안장애

• 불안과 공포를 주된 증상으로 하는 다양한 장애를 포함
  • 특정공포증
    • 특정한 대상이나 상황에 대한 불합리한 공포
    • 동물, 자연현상, 상황, 피/주사/상처, 질식이나 구토 등 (일반적으로 일컫는 공포증)
    • 일반적으로 큰 문제가 되지 않는 이유? - 일상생활에서 큰 문제가 되지 않음.
  • 사회불안장애
    • 다른 사람 앞에서 굴욕이나 창피를 당하게 되는 것에 대한 불합리한 공포
    • 초기 청소년기나 초기 성인기에 발병, 미국의 경우 남자 12%와 여자 14%가 살면서 한번 이상 이 진단에 해당 됨.
    • 계속 환경에 노출되어 봐야 함.
  • 공포증에 대한 준비된 이론(preparedness theory)
    • 사람들은 본능적으로 특정 공포를 가지기 쉽다.
    • 진화를 통해 우리가 피하도록 학습한 사물(뱀, 거미)에 대해 생겨나기 쉬움.
    • 기질적으로 과도한 수줍음과 억제를 보이는 아이들이 공포증에 대해 취약함.
  • 공포 반응에 형성에는 타고난 기질도 중요하지만 환경이나 양육이 영향을 주기도 함.
    • 사회불안장애를 가진 사람들이 없는 사람들보다 사회적 상황에서 더 스트레스를 느끼지만, 실제로 그들이 더 신체적으로 각성되는 것은 아님(주관적 경험이 중요)
    • ’Little Albert’의 예
• 불안과 공포를 주된 증상으로 하는 다양한 장애를 포함
  • 공황장애
    • 공포감으로 이어지는 갑작스런 신체적/심리적 복합증상을 나타냄.
    • ‘어지러움, 가슴이 조여질 것 같은 증상, 비현실감, 이인증(내가 내가 아닌듯한 느낌), 심장이 두근거림, 숨이 참’ 등을 동시에 느끼는 것을 공황이라 함. 공황발작이 반복되어야 공황장애 - 심장마비의 전조증상과 비슷함.
    • 일반적으로 광장공포증(특정 공공장소에 대한 공포와 관련된 특정공포증) 이 동반됨. (특정 장소, 깊은 곳이나, 사람 많은곳 에서 한번쯤 생길 수 있음.)
    • 미국인의 22% 정도가 스트레스가 극심한 시기에 한 번 이상 공황발작 경험.
    • 불안의 신체적 반응에 과민하게 반응하고(과민성 존재), 이를 파국적으로 해석하는 경향성
  • 범불안장애
    • 만성적으로 과도한 걱정을 하는 장애
    • 안절부절함, 피로, 집중력 문제, 민감함, 근육 긴장, 수면 문제 등을 나타냄
    • 생물학적으로는 신경전달물질의 불균형이 한 원인(GABA 등)
    • 대도시에 사는 저소득층, 여성에게서 상대적으로 높게 발생. 사회적 요인 또한 존재.

3. 강박장애

• 강박사고와 강박행동으로 인해 개인의 기능이 심하게 저해하는 정신장애
  • 강박사고는 반복적, 침투적으로 개인에게 불안감을 줌.
  • 강박행동은 강박사고를 없애기 위한 의식적 행위
  • ex) 결벽증 : 특정 경우에만 결벽적인 모습을 보일 수 있음. 강박증.
  • 자신의 집 안같은 공간에서는 더러운 경우도 있음.
  • 가장 흔한 강박증상은 확인, 정리, 윤리적 문제, 전염 등.
  • 스스로 강박사고가 비이성적임을 인지하고 있음.
  • 강박사고를 억제하려고 노력하는 것은 ’사고통제의 역설적 효과’를 가져옴. (사고를 통제하려고 억지로 노력하려고 하면 더 생각나게 됨)
  • 예전에는 강박장애도 불안장애의 하위범주로 구분되었으나, 뇌에서 다른 신경회로를 통해 유지된다고 간주되므로 DSM-5에서 분리되었음.
  • 미국 28%의 성인이 일생동안 어떤 시점에서 강박행동을 하고 있다고 보고하지만 약 2%만이 실제 강박장애로 진단됨.
  • 강박장애는 중증도의 유전 가능성이 있음.
  • 뇌의 부위 중에 기저핵의 일부인 caudate nucleus의 신경활동 상승과 관련되었다는 증거가 있음.

4. 외상후 스트레스 장애

• 외상에 노출된 이후 지속적인 신체적 각성, 외상 관련 이미지의 반복적 경험이 특징.
  • 외상이나 단순한정신적 상처가 아니라, 전쟁이나 강간 처럼 끔찍하고 생을 위협하는 사건을 직접 경험하거나, 목격하는 것을 의미함.
  • 이라크 전쟁에서 돌아온 미국 병사의 12%가 PTSD의 진단기준 충족. 모든 사람들이 외상에 노출되었다고 PTSD를 경험하는 것은 아님.
  • 신체적으로 각성, 예민한 상태, Flashback을 경험하게 됨.
  • 외상에 대한 민감도가 다름.
    • 편도체의 과도한 활동, 내측 전전두엽에서 활동 감소, 해마의 크기 감소가 보고됨.
    • 이러한 요인들은 PTSD에 취약요인으로 작용할 가능성이 있음.

5. 우울장애

• 우울한 기분을 주요 특징으로 하는 장애
  • 주요우울장애 : 2주 이상 지속되는 심하게 우울한 정서 상태(우울삽화)를 경험하는 경우
  • 지속성 우울장애 : 우울삽화보다는 덜 심각한 상태가 2년 이상 지속되는 경우 (일상생활을 하나, 우울한 사람으로 보임)
  • 이중 우울증 : 지속성 우울장애를 겪다가 우울삽화가 발생한 경우
  • 계절성 우울장애 : 계절에 따라 반복적 우울에피소드를 경험하는 경우. (주로 늦가을, 겨울 / 양극성 장애는 봄에 주로.)
  • 미국에서 18% 정도가 한 번 이상 우울증을 겪음
  • 12주 정도 지속, 치료받지 않으면 약 80%가 재발 경험
  • 재발이 잦아지는 경우 가족 내 우울증 비율이 높으며, 자살시도도 더 많이함.
  • 남성(14%), 여성(22%)에게서 우울증이 더 많이 나타난다.
  • 남성들은 자신의 부정적 감정을 부인, 음주를 많이 이용, 여성들은 반추(되새김질이라는 뜻, 부정적 생각을 되풀이하는) 경향
  • 주요우울증에 대한 유전율은 33~45%까지로 추정. 심각한 증상일 수록 유전율이 높음.
  • 1950년대 노르에피네프린과 세로토닌을 증가시키는 물질이 우울증상이 감소하나, 우울증 환자들이 모두 신경전달물질의 수준이 낮은 것은 아님.
• 우울한 기분을 주요 특징으로 하는 장애
  • 우울증에 대한 취약성-스트레스 모형
    • 세로토닌과 관련해 유전특질(취약성)을 가진 사람들이 스트레스 주는 생활 사건을 경험할 때 우울증을 일으킬 가능성이 높음
    • 살아가며 얼마나 많은 스트레스를 경험했는지, 실제 경험한 우울증 증상. -> 스트레스에 따른 우울증 증상의 기울기 차이에는 short/short 유전자를 가진 경우 크게 증가.
  • 우울증에 대한 심리적 요소
    • Beck은 우울증에서 사고의 역할을 최초로 강조한 이론가. ‘우울증의 인지치료’. 우울증 환자들은 자신, 세계, 미래에 대한 부정적 사고를 갖고 있다. (인지 삼제, 인지적 이론의 강조)
    • 무력감 이론 : 우울증을 겪기 쉬운 사람들은 부정적 경험을 내적(자신의 문제), 안정적(변화하기 어려운), 전반적(만연한) 것으로 귀인하는 성향을 나타냄.

6. 양극성장애

• 비정상적, 일관적으로 올라간 기분(조증)과 저조한 기분(우울증)의 반복을 나타내는 장애
  • 조정 : 기분이 고조되거나, 성마른 상태가 1주일 이상 지속됨. 말이 아주 빠름. 평소에 하지 않는 행동(과잉소비 등) 과대망상, 수면 욕구의 감소, 언어 증가, 급격한 사고 전환, 무분별한 행동, 환각이나 망상을 나타내기도 함.
  • 평생에 한번 이상 걸린 확률은 2.5% 정도로 남녀차이가 없음.
  • 걸린 사람의 90% 정도와 여러번의 에피소드를 경험하게 됨.
  • 생물학적 요소
    • 여러 정신장애 중에서 유전율이 가장 높음. 일란성 쌍생아의 경우 40~70%의 일치율.
    • ex) 헤밍웨이의 가계도, (헤밍웨이의 아버지, 남동생, 여동생 모두 자살, 손녀도 자살)
  • 심리적 요소
    • 조증과 우울증 에피소드 전에 스트레스를 주는 생활 사건들이 발생.
    • 심한 스트레스를 겪으면 극복하는 데 그렇지 않은 경우보다 3배 정도 시간이 더 걸림
    • 표출된 정서(정신장애를 가진 가족과 이야기할 떄 적대감, 비난, 과도한 감정적 몰입을 얼마나 많이 하느냐) 에서 높은 점수를 얻은 가족구성원과 사는 양극성 장애 환자들은 재발의 가능성이 높음.

7. 조현병

• 기본 정신 과정의 손상을 나타내는 장애, 가장 파괴적인 정신장애 중 하나.
  • 다음과 같은 증상이 둘 이상 적어도 한달간 발생, 6개월 이상 지속될 때 진단.
    • 환각(hallucination) - 실제 자극이 없음에도 진짜 있는 것 처럼 느끼는 지각 경험. (환청 중 사람 목소리가 매우 심함)
    • 망상(delusion) - 잘못된 믿음 체계로 비논리적임에도 불구하고 지속됨
    • 와해된 언어(disorganized speech) - 관련 없는 주제로 생각이 빠르고 모순되게 전환 말이 없어지는 경우도.
    • 외해된 행동(disorganized behavior) - 매우 부적절하거나 비효과적 행동 ex) 씼고싶어하는 동기도 없어짐, 밀랍인형처럼 움직이지 않는 경우
    • 부적 증상(negative symptoms) - 정서적 철회, 언어 표현력의 제한, 동기의 부재
  • 조현병의 발병률은 전 세계 문화에 걸쳐 대략 1% 정도를나타냄.
  • 후기 청소년기나 초기 청년기에 발생.
  • 정신과 입원 환자의 40% 정도를 차지하는 주요 질환
  • 유전적 요소
    • 조현병 환자와 유전적으로 가까운 사람일 수록 발병가능성이 커짐
    • 일란성 쌍생아의 일치율은 48%, 이란성 쌍생아의 일치율은 17%
    • 태내기와 출산 전후 환경도 이러한 일치율에 영향을 준다는 증거 있음.